Cobertura parcial temporária e agravo: Entre a norma e os abusos recorrentes

A análise das Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) conduz necessariamente aos instrumentos regulatórios destinados a equilibrar a relação contratual entre consumidor e operadora. Entre eles, destacam-se a Cobertura Parcial Temporária (CPT) e o Agravo, ambos previstos na Lei nº 9.656/1998 e regulamentados pela Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS.

Embora tenham propósitos legítimos, sua aplicação tem sido reiteradamente deturpada, resultando em negativas abusivas e disputas judiciais frequentes.

A CPT só pode restringir três categorias de procedimentos relacionados diretamente à DLP declarada: cirurgias, procedimentos de alta complexidade (PAC) e internações em leitos clínicos, cirúrgicos e UTI.

A limitação é temporária, com prazo máximo de 24 meses, sem possibilidade de prorrogação. Sendo assim, a jurisprudência consolidada tem reafirmado que: é abusiva a imposição de CPT quando a operadora não comprova que o consumidor tinha pleno conhecimento da DLP, a CPT não pode ser aplicada para procedimentos que não guardam relação direta com a condição alegada e a ausência de entrevista qualificada ou de orientação adequada impede a posterior alegação de omissão dolosa.

O Superior Tribunal de Justiça, de forma constante, destaca que a boa-fé do beneficiário é presumida, cabendo exclusivamente à operadora demonstrar, por documentação idônea, não apenas a existência da DLP, mas também o nexo causal entre ela e o procedimento negado.

Já o Agravo, que é uma alternativa cada vez menos ofertada, consiste no pagamento adicional para que o beneficiário tenha cobertura integral imediata, sem necessidade de cumprir a CPT.

Em teoria, trata-se de uma alternativa válida, desde que: seja ofertado de forma clara e não coercitiva, apresente valores proporcionais ao risco alegado e represente uma escolha real, não somente uma aparência de opção.

Contudo, na prática, os planos de saúde raramente oferecem o Agravo, transformando-o em uma figura quase “decorativa” do ordenamento. Essa omissão estratégica tem sido interpretada como mecanismo para obrigar o beneficiário a aceitar a CPT, violando o equilíbrio contratual.

Ainda que exista previsão normativa, muitos consumidores sequer são informados da possibilidade do Agravo e quando o são, frequentemente enfrentam valores desproporcionais, que inviabilizam sua contratação. Nesses casos, a prática revela-se como abusiva, especialmente quando não há comprovação efetiva da DLP.

Portanto, cabe exclusivamente à operadora provar a prévia existência da doença e o conhecimento do beneficiário sobre ela. Negativas baseadas em presunções ou relatórios unilaterais não se sustentam juridicamente. Sendo assim, nem a CPT nem o agravo podem ser utilizados para restringir ou onerar procedimentos sem vínculo direto com a DLP.

A compreensão desses limites tem sido fundamental para coibir práticas que distorcem a finalidade original dos institutos, comprometendo o acesso do beneficiário à assistência contratada.

Assim, conhecer os aspectos jurídicos da CPT e do Agravo é essencial para identificar abusividades e compreender a lógica regulatória por trás de toda essa dinâmica. Esses mecanismos são instrumentos legais que podem ser aplicados, o problema surge quando são aplicados sem transparência, sem comprovação técnica ou como estratégias de contenção de custos às custas do beneficiário.