Declaração de Saúde: A importância jurídica do documento que estrutura toda a relação contratual com os planos de saúde

A declaração de saúde, embora muitas vezes tratada como um simples passo burocrático, é um dos documentos centrais na formação do contrato de plano de saúde. Ela define riscos, delimita responsabilidades e, principalmente, influencia a forma como a operadora irá interpretar eventos futuros relacionados à cobertura assistencial. Trata-se, portanto, de um instrumento jurídico decisivo, cuja correta compreensão evita conflitos e preserva direitos.

Prevista na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, a declaração de saúde exige que o beneficiário informe, no momento da contratação, doenças, condições clínicas preexistentes e procedimentos prévios relevantes. Seu objetivo é claro: permitir que a operadora avalie riscos e organize a gestão contratual com base em informações verdadeiras, garantindo equilíbrio e boa-fé entre as partes.

Contudo, esse instrumento, criado para ampliar a transparência, tem sido um dos principais focos de litígio entre beneficiários e operadoras. Em diversos casos, os beneficiários, receosos de sofrer suspensão de coberturas ou até a recusa na adesão, acabam omitindo informações relevantes.

Em outros casos, as próprias operadoras falham na orientação, levando o beneficiário a assinar o documento sem compreender o alcance das declarações prestadas. Essas situações geram implicações jurídicas sérias e é nesse ponto que reside o maior risco.

O artigo 766 do Código Civil é explícito:

“Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia.”

Entretanto, e aqui reside um ponto crucial, a configuração de má-fé não se presume. Ela deve ser comprovada.

A Lei nº 9.656/98 é clara e estabelece que a operadora deve atuar de forma ética, transparente e leal. Por isso, o ônus de demonstrar que o beneficiário ‘sabia’ da condição e, deliberadamente, omitiu a informação, é inteiramente da operadora.

Não basta alegar omissão. É necessário provar que o beneficiário tinha pleno conhecimento da doença, que ela existia antes da contratação, que havia intenção de ocultar e que a operadora prestou orientação adequada no ato do preenchimento.

A ausência de qualquer desses elementos afasta a suposta má-fé e transforma a negativa de cobertura em prática abusiva, sujeita ao controle judicial.

As disputas envolvendo negativa de cobertura, alegações de omissão e supostas doenças preexistentes crescem ano após ano e, em grande parte, poderiam ser evitadas com informação clara e comunicação responsável.

Compreender a Declaração de Saúde é essencial para entender o próximo passo dessa discussão: o funcionamento das Doenças ou Lesões Preexistentes (DLPs).

Isso porque é a declaração de saúde que identifica (ou não) a existência de uma DLP. É a partir dela que se podem aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo e é nela que a operadora fundamenta, muitas vezes equivocadamente, negativas de cobertura sob alegação de preexistência.

Assim na próxima semana, aprofundaremos o que são as DLPs, como a ANS disciplina seu tratamento contratual e de que forma as operadoras têm utilizado esse conceito, em alguns casos, para justificar restrições abusivas ao acesso à saúde.