Doença ou Lesão Preexistente: Fundamentos Jurídicos e Controvérsias Sobre a DLP nos Planos De Saúde

A Doença ou Lesão Preexistente (DLP) é um dos temas mais sensíveis e debatidos no âmbito da saúde suplementar. Embora sua função seja, em tese, permitir o equilíbrio contratual entre operadora e beneficiário, seu uso indevido tem gerado intenso contencioso judicial, especialmente quando utilizado como justificativa para negar coberturas em situações emergenciais ou claramente não relacionadas à condição apontada como preexistente.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define a DLP como toda doença ou lesão de conhecimento prévio do beneficiário no momento da contratação do plano de saúde. Não se trata, portanto, de qualquer enfermidade existente antes da assinatura do contrato, mas apenas daquela que o consumidor sabia possuir. Esse ponto é determinante para compreender as limitações legais e as responsabilidades das operadoras.

O assunto encontra respaldo na Resolução Normativa nº 558/2022, que dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP); Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Declaração de Saúde. De forma complementar, a Lei nº 9.656/1998 estabelece a possibilidade de aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses, limitando procedimentos de alta complexidade, leitos de internação e cirurgias diretamente relacionados à doença declarada.

A declaração de saúde é o instrumento que permite à operadora avaliar se há ou não DLP no caso concreto. Para tanto, a ANS exige que o formulário seja objetivo, claro e completo, o beneficiário seja devidamente orientado no momento do preenchimento, não haja indução de respostas e a entrevista qualificada seja oferecida como garantia adicional de transparência.

Se a operadora não cumpre essas exigências, perde o direito de alegar DLP posteriormente. As jurisprudências têm reiterado que a má-fé do consumidor não se presume.

Para que a operadora imponha CPT ou negue cobertura sob alegação de DLP, deve comprovar que o beneficiário tinha conhecimento inequívoco da condição antes da contratação, prova que raramente é produzida de forma consistente.

As questões envolvendo as DLPs, em sua grande maioria, decorrem do uso inadequado desse conceito. Muitas operadoras apresentam negativas infundadas, alegando “doença preexistente” sem demonstrar o nexo causal entre o procedimento solicitado e a condição supostamente anterior à contratação.

Quando o beneficiário não recebe orientação adequada ou não é submetido à entrevista qualificada, a operadora não pode sustentar posteriormente a existência de omissão dolosa. Nessas situações, a alegação de DLP se torna juridicamente inválida.

Além disso, a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT) está restrita apenas aos procedimentos diretamente relacionados à doença declarada. Qualquer ampliação desse limite, alcançando tratamentos que não guardam relação com a condição informada, viola de forma evidente o princípio da boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual.

Diante desse cenário, interpretar corretamente o conceito de DLP protege o beneficiário, assegura a função social do contrato de plano de saúde e limita práticas abusivas por parte das operadoras. Trata-se de um eixo fundamental para garantir previsibilidade, segurança jurídica e acesso adequado à cobertura contratada.

E este é apenas um dos pilares dessa discussão. Na próxima semana, avançaremos sobre como a Cobertura Parcial Temporária (CPT) e o Agravo influenciam a aplicação prática das restrições por DLP e de que forma esses mecanismos são frequentemente utilizados, ou distorcidos, pelas operadoras.